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Resumo
O nÃvel de exigência estética dos pacientes tem aumentado consideravelmente, mais ainda, quando se trata de tratamentos na
região antero superior, em que o fator estético representa um papel primordial. Existe um grande desafio que inclui o conhecimento e a atuação de várias especialidades simultâneas para o estabelecimento de um tratamento integrado nessas áreas (KAN, 2009).
A literatura tem mostrado, ao longo do tempo, um grande sucesso na colocação de implantes com a técnica convencional de duas fases, sendo a osseointegração, sem dúvida alguma, um fenómeno inquestionável e muito previsÃvel. Por outro lado, a remodelação óssea biológica que ocorre após a extração do dente, poderia se traduzir num comprometimento estético, se não forem tomadas medidas que contribuam para uma menor perda, sobretudo em pacientes com uma linha de sorriso alta (ARAÚJO; LINDHE, 2005).
Além de uma anamnese completa para o conhecimento da saúde integral do paciente, a avaliação radiográfica com o uso de tomografias possibilita o conhecimento das dimensões reais da área a ser trabalhada, comparado com outras técnicas radiográficas mais limitadas (LOURENÇO; BARRIVIERA; DUARTE, 2008). Nesse sentido, Kan et al. (2010) e Lourenço et al. (2011) publicaram que a maioria dos sÃtios de dentes anteriores tem parede óssea fina, que essa parede pode sofrer reabsorção acentuada com perda de dimensão pós-extração e que este fato deve ser considerado antes da extração dentária para o planejamento reabilitador no segmento anterior. A avaliação clÃnica, por sua vez, inclui a determinação do biótipo gengival, que torna-se muito importante nos planejamentos cirúrgicos, pois representa uma fonte de informação que pode influenciar de maneira direta nas técnicas a serem utilizadas nos tratamentos (OLSSON; LINDHE, 1978).
Ainda com a dificuldade que representa a classificação do biótipo gengival, cada caso deve ser avaliado com muito critério e, no caso da presença de uma gengiva muito fina, deve se lançar mão de manobras de mudanças dessa situação para uma maior previsibilidade do tratamento (PALACCI; NOWZARI, 2000; KAN et al., 2010). Eger, Müller e Heinecke (1996) e Müller e Könönen (2005) sinalizaram que a espessura gengival é, especialmente, influenciada por variações dos aspectos dentários (proporção coroa/raiz), ou seja, pelo tipo de dente e sua posição na arcada, embora os autores admitam grande variabilidade intra e interindividual.
As técnicas cirúrgicas modernas, minimamente invasivas, estão baseadas num maior entendimento biológico e respeito das estruturas periodontais, visando uma reação positiva dos mesmos aos tratamentos propostos. A extração dentária minimamente traumática com enxerto de tecido ósseo para reconstrução da parede vestibular associada ao enxerto gengival combinado, para o selamento do alvéolo, imediatamente após a extração, mostrou resultados promissores e pode ser uma alternativa de tratamento para a abordagem prévia (STIMMELMAYR et al., 2011).
Deve-se levar em consideração que a instalação de implante imediato não impede a remodelação óssea que ocorre nas paredes do alvéolo; que a altura final das paredes vestibular e lingual, após a remodelação, é semelhante nas áreas desdentadas ou implantadas; que a alteração do nÃvel ósseo vertical é mais pronunciada na parede vestibular, e que a reabsorção das paredes do alvéolo pós-extração deve ser considerada na colocação de implantes imediatos (ARAÚJO; LINDHE, 2005). Por outro lado, Röe et al. (2012) sinalizaram que, embora tenha sido questionada a necessidade de enxerto ósseo no gap, estudos recentes têm demonstrado, após um ano de extração, uma redução de 50% na espessura óssea horizontal após a remodelação sem o enxerto ósseo, e apenas 25% com enxertia óssea.
Em relação à estabilidade primária do implante, esta constitui um requisito fundamental para a provisionalização de implantes imediatos, e essa situação está intimamente ligada a alguns fatores como: a geometria do implante, a técnica cirúrgica, a relação do diâmetro do implante com a última broca utilizada e, por fim, com a quantidade e qualidade óssea disponÃvel (GANELIS; WISNERINJER, 2004). Outros estudos sobre o torque de inserção dos implantes em geral concordam com valor mÃnimo entre 30 e 35 Ncm para que o implante possa ser submetido à função imediata (GAPSKY; WANG, 2003).
Yoshino et al. (2014) avaliaram a taxa de sucesso do implante e a resposta do tecido periimplantar, após a instalação de implante imediato unitário e provisionalização com e sem tecido conjuntivo na zona estética. Os autores mostraram um grande benefÃcio na manutenção do nÃvel gengival, quando o enxerto de tecido conjuntivo é associado aos procedimentos de implantes imediatos. No mesmo ano, Bassam et al. avaliaram o efeito do implante imediato nas mudanças nos nÃveis da crista óssea, após um ano em função. Os autores observaram uma significante menor perda da crista óssea em implantes imediatos e com plataforma switching, em diferenças significativas na média de perda da crista óssea, em implantes colocados em 1 ou 2 estágios, após 12 meses.
Adicionalmente, Cooper et al. (2014) ressaltaram que a instalação e provisionalização imediata de implantes, em sÃtios alveolares regenerados, resultaram em uma alta sobrevivência dos implantes, estabilidade das papilas e da arquitetura gengival.
A provisionalização e carga imediata dos implantes parecem ser efetivas em promover a manutenção ou provocar mÃnima alteração da altura dos tecidos moles, onde a manutenção desse tecido depende do osso próximo ao dente adjacente (JOLY; CARVALHO; DA SILVA, 2010). Os mesmos autores salientaram que os padrões teciduais finos e intermediários requerem procedimentos plásticos associados e que os defeitos extensos podem contraindicar a temporização imediata, em função do risco de recessão da mucosa peri-implantar. A partir destes preceitos, será descrito um caso que envolve as diretrizes acima mencionadas.
