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Resumo
Manso e Lang (1997) consideraram que a estética ideal é conseguida quando o contorno do rebordo alveolar e a correta posição do implante permitem a forma, a cor e o perfil de emergência da restauração a unirem-se, imperceptivelmente, com o tecido gengival adjacente.
Matocano et al. (2004) relataram que a perda prematura dos elementos dentários acarreta uma série de mudanças, principalmente na estrutura óssea. O osso alveolar, as estruturas de sustentação e o próprio dente compõem um complexo sistema que se mantém em equilíbrio fisiológico e biológico. A partir do momento em que se rompe esse quadro, todo o sistema sofre mudanças e consequências. Nesse caso, o osso começa a ser reabsorvido e pode variar entre indivíduos, significando que existem forças biomecânicas que controlam e regulam o processo de remodelamento ósseo.
Toledo Filho (2001) enfatizou que a falta de osso nos rebordos alveolares tem sido um grande problema para a reabilitação estética e funcional dos pacientes. Essa perda óssea apresenta uma etiologia relacionada a fatores locais e a fatores gerais.
Os fatores locais são os traumatismos dento alveolares, extrações dentárias traumáticas, ausências dentárias congênitas, técnicas de alveoloplastias, patologias e infecções envolvendo os maxilares. Os fatores gerais são as alterações sistêmicas encontradas nos pacientes, como osteopenia, osteoporose, osteomalácia, alterações endócrinas e nutricionais.
Mathias et al. (2003) relataram que a redução progressiva, na altura e na largura de rebordos alveolares, ocorre após a remoção dos dentes permanentes e tornou-se um sério problema para a implantodontia. A altura do alvéolo pode chegar a 40% e 60% do original, e essa alteração morfológica ocorre entre os seis meses e dois anos subsequentes.
Kuabara et al. (2000) afirmaram que a necessidade de correção de pequenos ou grandes defeitos ósseos para colocação de implantes e posterior reabilitação, tornou-se rotineira na prática da implantodontia. As técnicas de enxerto ósseo, de reconstrução parcial ou total da maxila e mandíbula e das áreas doadoras são avaliadas, basicamente, de acordo com o grau de perda óssea, do tipo de defeito ósseo, do volume ósseo necessário, do planejamento cirúrgico- protético e das condições gerais do paciente.
Jensen e Sindet-Pedersen (1991) comentaram que dentre as fontes intrabucais, a linha oblíqua externa e a sínfise mentoniana acumulam vantagens pelo fato de apresentarem osso medular, fundamental na revascularização do enxerto, e volume satisfatório para reconstruir defeitos correspondentes a vários dentes.
Sindet-Pedersen e Enemark (1990) relataram que o sucesso do enxerto ósseo mandibular na região maxilo-facial é parcialmente explicado pela origem ectomezenquimal dos leitos receptor e doador. O osso membranoso retém maior volume e é menos reabsorvido que o osso endocondral devido à rápida revascularização do osso membranoso, que permite manter maior volume de enxerto ósseo viável.
Jensen et al. (1995) demonstraram que o emprego de enxerto ósseo de origem endocondral (ilíaco, costela, tíbia e fíbula) apresenta maior morbidade para o paciente, e estudos clínicos e experimentais mostram uma reabsorção maior, que pode comprometer o resultado desejado.
Ozaki e Buchman (1998) concluíram que o sucesso de um enxerto ósseo está diretamente ligado à composição e à estrutura do osso enxertado, ou seja, ao fato dele ser cortical ou medular. O osso cortical, por ser compacto, é menos susceptível à reabsorção quando comparado com o osso medular, que, por sua vez, por ser mais poroso, sofre uma revascularização precoce. Assim, o componente medular com proteção significativa de cortical é o enxerto ideal. O osso cortical presente, revestindo o enxerto, funciona como excelente barreira na penetração tecidual.
Manso e Lang (1997) concluíram que a previsibilidade dos enxertos autógenos faz deles o material de escolha para situações nas quais defeitos horizontais e verticais têm que ser reparados antes da colocação do implante. Existem diversas vantagens em transplantar osso autógeno intraoralmente. Dentre elas, destacaram a relativa facilidade com que eles podem ser transplantados, a cirurgia ser toda executada na mesma região da área receptora, a reduzida morbidade pós-operatória (comparado com áreas doadoras extraorais), mínimo desconforto pós-operatório, além de não produzir cicatrizes cutâneas.
Spikermann et al. (2000) relataram que os enxertos se classificam em autógenos, homogêneos, heterogêneos e aloplásticos. Os enxertos autógenos são aqueles em que o doador e o receptor são o mesmo indivíduo. Os enxertos homogêneos ocorrem entre dois indivíduos da mesma espécie. Enxertos heterogêneos ocorrem entre indivíduos de espécies diferentes. E os enxertos aloplásticos ocorrem quando o material de enxerto é de origem mineral ou sintética.
Goiatá (2000) afirmou que enxertos ósseos autógenos oriundos de sítios intraorais oferecem inúmeras vantagens na reconstrução do rebordo alveolar para instalação de implantes, uma vez que a técnica requer curto período de cicatrização e apresenta mínima reabsorção, mantendo sua qualidade quanto ao volume e densidade. O acesso é conveniente, há proximidade entre os sítios doadores e receptor, há menor morbidade após a retirada do osso e desconforto mínimo para o paciente.
Scarso Filho et al. (2001) relataram que o procedimento de enxerto ósseo em bloco consiste na sobreposição de enxerto ósseo autógeno cortical não revascularizado ao rebordo ósseo atrófico residual e está embasado nos seguintes fundamentos cirúrgicos: Manutenção de células vivas com osteotomia delicada; adaptação do enxerto com a maior justeza possível ao leito receptor; ausência de infecção no leito receptor; boa condição de nutrição no leito receptor; estabilização por meio de fixação rígida ao leito receptor.
Sindet-Pedersen e Enemark (1990) relataram que o sucesso do enxerto ósseo mandibular na região maxilo-facial é parcialmente explicado pela origem ectomezenquimal dos leitos receptor e doador. O osso membranoso retém maior volume e é menos reabsorvido que o osso endocondral, devido à rápida revascularização do osso membranoso, que permite manter maior volume de enxerto ósseo viável. Misch (1996) relatou algumas vantagens em se obter enxerto do ramo da mandíbula em relação ao mento, principalmente devido às queixas e complicações pós-operatórias. No entanto, aponta as desvantagens do difícil acesso e da possibilidade de lesar o feixe vásculo-nervoso do alveolar inferior.
Manso e Lang, (1997) afirmaram que durante a seleção do tipo de enxerto e área doadora a ser utilizada, é importante determinarmos se a deficiência óssea é vertical, horizontal ou ambas (tridimensional).
Scarso Filho et al. (2001) descreveram que o corpo e o ramo mandibular apresentam algumas vantagens e desvantagens quando utilizados como áreas doadoras de enxertos ósseos. Como vantagens, pode-se citar: pequena taxa de reabsorção quando associados a implantes osseointegrados; menor taxa de reabsorção quando comparados aos enxertos extrabucais; bons resultados clínicos dos implantes instalados em áreas enxertadas; possibilidade de manutenção de células ósseas viáveis com capacidade osteogênica preservada e presença de fatores de crescimento ósseo; diminuição do tempo para revascularização; reabsorção e substituição e possibilidade de obtenção de implantes compatíveis com próteses estéticas e funcionais. Como desvantagens desta técnica, temos o risco de lesar estruturas nobres e a possibilidade de reabsorção do enxerto.
Picosse (2004) enfatizou que a compreensão dos fenômenos biológicos que envolvem a reparação dos enxertos ósseos autógenos é indispensável para favorecer a sua incorporação clínica. Para que a neoformação óssea, que se inicia na interface e progride através do enxerto, transcorra sem intercorrências, é necessário que se prepare o leito receptor de forma adequada, promovendo a decorticalização e perfurações, facilitando, assim, a revascularização e a passagem de células osteogênicas. A perfeita adaptação enxerto-leito, com a porção esponjosa voltada para o mesmo, elimina possíveis espaços mortos que seriam preenchidos por tecido fibroso, inviabilizando a posterior reabilitação por meio de implantes dentários. A rígida fixação, bem como o perfeito recobrimento do enxerto por periósteo íntegro, são indispensáveis e podem definir o sucesso ou o fracasso do procedimento.
Goldberg e Stevenson (1987), relataram que o bloco ósseo deve ser, da melhor forma possível, adaptado ao leito receptor da maxila, contribuindo para a estabilidade primária e aumentando a área de contato entre o enxerto e a maxila.
Manso e Lang (1997) relataram que a caracterização da forma em “L” permite recompormos o aspecto da altura perdida, assim como a atrofia em espessura. Para tal, a região retromolar é ideal para colhermos o enxerto com esse formato, de tal sorte que a lateral externa do bloco ósseo (lateral da mandíbula e/ou ramo) tornar-se-á parte integrante do novo aspecto anterior do rebordo receptor. A porção superior (oclusal) do rebordo ósseo retromolar comporá a perda óssea vertical, com a peculiaridade de ambas estarem revestidas por osso cortical. A convexidade da curva vestíbulo-oclusal é mais facilmente conseguida com a inclusão da linha oblíqua externa no bloco ósseo retromolar a ser transplantado. Goldberg e Stevenson (1987), relataram que o bloco ósseo deve ser, da melhor forma possível, adaptado ao leito receptor da maxila, contribuindo para a estabilidade primária e aumentando a área de contato entre o enxerto e a maxila.
Schwartz-Arad e Levin (2005) declaram que, quando o bloco ósseo não está bem adaptado ao leito receptor, a presença de “gaps” permite a interposição de tecido fibroso entre os mesmos. O preenchimento dos espaços existentes é recomendado e pode ser com osso autógeno particulado ou por biomaterial.
Chiapasco e Romeo (2007) consideraram que a forma do enxerto deve se adaptar de forma exata ao leito receptor. Todo espaço morto deixado pode ser preenchido por tecido conjuntivo que é de crescimento mais rápido que o osso, isolando o enxerto de seu leito receptor. Esse preenchimento por tecido conjuntivo é evitado com curvatura gradual do enxerto, e preenchimento dos espaços vazios com osso particulado. Deve-se eliminar todo ângulo agudo que possa determinar decúbitos no retalho de revestimento e o risco de exposição do enxerto aos agentes contaminantes orais.
Lin et al. (1990) descreveram que os enxertos em bloco devem ser fixados rigidamente com parafusos de aço inox. Isto contribui para aumentar a estabilidade primária, promovendo maior irrigação sanguínea e impedindo a movimentação do enxerto.
Manso e Lang (1997) concordaram que a fixação rígida com parafusos de aço inox é de crucial importância para maximizar a integração do enxerto em um menor tempo. Sua utilização requer prática e treinamento.
Marx et al. (1979) declararam que alguns detalhes da técnica de reconstrução alveolar são fundamentais para evitar-se a reabsorção dos enxertos, como: O ajuste das próteses provisórias, evitando áreas de compressão aos enxertos, uma vez que estas áreas se caracterizam pela ação dos osteoclastos que promovem a reabsorção óssea, e a instalação dos implantes após um período de 04 meses. A instalação precoce devolve estímulo físico ao osso alveolar, de acordo com a lei de Wolf, evitando uma reabsorção gradual do enxerto. O descolamento e a manipulação dos retalhos de tecidos moles devem ser cuidadosos, evitando dilaceração. A cobertura completa do leito receptor enxertado com mucosa viável e uma sutura sem tensão são fundamentais para um adequado aporte sanguíneo e nutricional aos enxertos.
Jensen e Sindet-Pedersen (1991) concordaram que os cuidados essenciais para o sucesso de uma cirurgia de enxerto ósseo são: escolha e manipulação adequada da área doadora; menor tempo possível do enxerto fora da boca; boa estabilização primária do enxerto e uma ótima sutura, pois a maior causa de falhas de enxertos relatada na literatura é a deiscência da sutura.
