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Resumo
Os tumores odontogênicos ameloblásticos constituem um grupo muito distinto de lesões com características histopatológicas e manifestações clínicas diversas. O comportamento biológico dessas lesões inclui proliferação hamartomatosa, tumores benignos não agressivos, agressivos e tumores malignos (REGEZI et al., 2008).
Este tumor é oriundo das várias camadas do epitélio odontogênico, derivadas das células responsáveis pela odontogênese, histologicamente tem um padrão folicular ou plexiforme. Manifesta-se geralmente entre a terceira e quinta décadas de vida, mas também há relatos de acometimento em pacientes de outras faixas etárias (SCHOLL et al., 1999) (SOM PM, BERGERON RT., 1991).
Com incidência entre homens e mulheres semelhantes, estudos mostram uma incidência de 1:1, não havendo predileção por sexo. Uma pesquisa realizada com 116 pacientes demonstrou uma pequena superioridade para o sexo masculino, em 1,2:1 (SADDY et al., 2005) (DE MORAES et al., 2014).
O ameloblastoma é o segundo tumor odontogênico mais comum que surge nos ossos maxilares, representando cerca de 15% de todos os tumores odontogênicos, e 1% de todas as neoplasias orais, com maior incidência principalmente na terceira e quartas décadas de vida, sem predileção por sexo, raça ou etnia (LAINO et al., 2020). As raras lesões que ocorrem em crianças são geralmente císticas e se assemelham, clinicamente, a cistos odontogênicos (REGEZI et al., 2008) (ANCHLIA et al., 2016).
Apresentam-se clinicamente como uma massa de crescimento lento, dolorosa ou não. A maioria dos ameloblastomas acomete os ramos e corpo posterior da mandíbula, mas os tumores mais volumosos podem infiltrar os tecidos moles adjacentes, usualmente decorrente de áreas de rompimento da cortical óssea na face lingual da mandíbula. Ainda citaram o ameloblastoma como o mais agressivo dos tumores odontogênicos, devido às reabsorções radiculares, aos grandes abaulamentos e ao alto potencial de recidiva (SCHOLL et al., 1999).
Os ameloblastomas possuem 3 formas clínicas que devem ser reconhecidas e diferenciadas, devido a diferentes tratamentos e prognósticos, e eles estão divididos de acordo com a descrição histopatológica, atualmente reclassificado pela OMS em: 1) Convencional (multicístico/sólido), 2) Unicístico e 3) Periférico (MEDINA et al., 2021).
O tipo desmoplásico foi também re-classificado como um subtipo histológico e não como um entidade clínico-patológica, com base no fato de que se comporta como qualquer ameloblastoma convencional, embora suas características clínicas e radiográficas sejam peculiares (LAINO et al., 2020).
O ameloblastoma multicístico (convencional) é o subtipo mais frequente, representando 85% de todos os ameloblastomas, tem comportamento mais agressivo, crescimento mais rápido e recidivas mais frequentes (ANCHLIA et al., 2016)(LAINO et al., 2020), 50% dos ameloblastomas convencionais (multicísticos) adelgaçam ou rompem a cortical da base da mandíbula (LAINO et al., 2020). As recidivas estão em torno de 50% e até mais de 80% dos casos e ocorrem durante o primeiros 5 anos após a cirurgia primária, sendo o principal fator para essas recidivas o procedimento cirúrgico inicial inadequado (MEDINA et al., 2021).
Histologicamente, pode ser dividido em folicular, plexiforme, acantomatoso e padrões morfológicos de células granulares; com variantes histológicas, células claras e células desmoplásicas (CADAVID et al. 2019). Em geral, um terço do tipo convencional tem um padrão plexiforme, um terço um padrão folicular e o terço restante corresponde às outras variantes. Além disso, não é incomum para o mesmo ameloblastoma apresentar diferentes padrões histológicos, atualmente aceito que não há relação entre padrão histológico e comportamento ou prognóstico do tumor (CADAVID et al., 2019).
O aspecto radiológico pode variar, sendo que alguns tumores se apresentam como lesões radiotransparentes uniloculares bem definidas, com ou sem esclerose marginal, que, frequentemente, estão associadas a um dente incluso; outros apresentam-se com aspecto multilocular, com septos internos e padrão em “favos de mel” ou “bolhas de sabão”. As loculações podem ser ovais ou arredondadas e variam de dimensões. Os achados radiográficos mais comumente encontrados em seus casos são o padrão multilocular na região de ramo mandibular, com limites expansivos, porém cortical óssea preservada, e dividem os ameloblastomas histopatologicamente em três maiores grupos: unicístico 14%, periférico 1% e sólido ou multicístico 85% (NEVILLE et al., 2004), sendo o último o mais agressivo, com maior chance de recidiva e mais presente nos estudos.
São tumores caracteristicamente expansivos, podendo apresentar margens denteadas, perfurar a cortical óssea e invadir tecidos moles adjacentes. Perda da lâmina dura, reabsorção e erosão das raízes dentárias, e deslocamento de dentes também são relatados.
Os aspectos de TC incluem áreas císticas hipodensas associadas a áreas de maior atenuação representando porções sólidas. A ressonância magnética (RM) pode, em alguns casos, demonstrar com maior clareza a extensão da lesão. Tanto a TC quanto a RM auxiliam na conduta terapêutica, delimitando o tumor (SOM PM, BERGERON RT., 1991) (SCHOLL et al., 1999).
Quando a lesão apresenta aspecto cístico, unilocular e bem definido, o diagnóstico diferencial se faz principalmente com ceratocistos odontogênicos, cistos dentígeros e cistos ósseos traumáticos; já o aspecto expansivo multilocular deve ser diferenciado do tumor marrom do hiperparatireoidismo, granuloma de células gigantes e hemangiomas ósseos atípicos (LASKIN; GIGLIO; FERRER-NUIN, 2002). A forma localmente agressiva e as formas redicivantes podem ter aspectos semelhantes aos das neoplasias malignas, devendo-se considerar o carcinoma mucoepidermoide como diagnóstico diferencial (SCHOLL et al., 1999).
É importante que o profissional tenha o conhecimento necessário sobre as características morfológicas normais da cavidade bucal, sabendo reconhecer, diagnosticar e tratar de maneira segura e correta o ameloblastoma convencional (multicístico) em estágio precoce para um prognóstico favorável e acompanhamento clínico.
Apesar de o ameloblastoma ser benigno e de crescimento lento, é doença localmente invasiva, podendo causar morbidade significativa, atingir tamanhos grandes, causando desfiguração facial, problemas funcionais e até mesmo o óbito, mesmo sem diferenciação maligna (CADAVID et al., 2019).
As opções cirúrgicas para ameloblastoma variam de enucleação simples (com ou sem curetagem óssea) à excisão radical. A infiltração histológica desses tumores, além dos macroscópicos e mesmo radiológicos limites forçam a criação de margens de segurança para pré-recidivas de ventilação. Assim, a enucleação do tumor e a curetagem podem causar não apenas uma probabilidade inaceitável de recorrência, mas também um risco crescente de fratura devido à manutenção insalubres e/ou estruturas ósseas enfraquecidas (MEDINA et al., 2021).
O tratamento conservador busca a remoção da doença sem mutilação e sem necessariamente margens de segurança oncológica, e o tratamento radical visa garantir margens cirúrgicas livres apesar de por vezes mutilador (PETROVIC et al., 2018).
Justifica-se no presente estudo visto que o diagnóstico clínico e os métodos de tratamento deste tipo de tumor, realizado pelo cirurgião Bucomaxilofacial, visa a um procedimento mais seguro, diminuindo sua margem de erro, e permitindo a adoção de condutas clínicas conservadoras e viáveis a restauração e manutenção da saúde bucal de seus pacientes acometidos pelo ameloblastoma convencional.
O propósito deste trabalho foi revisar e discutir a literatura acerca do ameloblastoma convencional, com ênfase ao diagnóstico clínico e métodos de tratamento de um caso clínico.
