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Resumo
O planejamento prévio para a execução de reabilitações com próteses sobre implantes possui grande influência no sucesso ou fracasso das mesmas, principalmente no que diz respeito à longevidade dos tratamentos. Vários fatores precisam ser levados em consideração, desde características anatômicas até procedimentos técnicos e cirúrgicos, a fim de se obter o posicionamento ideal dos implantes. Tanto o planejamento quanto a consequente execução dos guias cirúrgicos, são fundamentais para a segurança e previsibilidade nas reabilitações orais com implantes (ROCHA, 2012; PELLIZZER; KIMPARA; MIYASHITA, 2016).
Os guias cirúrgicos são dispositivos que servem para nortear o cirurgião-dentista na colocação dos implantes, de acordo com o planejamento protético, no qual foi determinado o posicionamento, inclinação, paralelismo, distância entre os implantes e a distribuição deles na região indicada. A omissão desse procedimento e as consequentes intercorrências são de inteira responsabilidade dos profissionais envolvidos (Rocha, 2012). Por essa razão, é necessário que o protesista e o implantodontista realizem um planejamento reverso adequado, bem como a confecção de um guia cirúrgico elaborado em acrílico que seja preciso, estável e rígido (ALMONG; TORRADO; MEITNER, 2001).
Os guias cirúrgicos podem ser confeccionados de diversas maneiras. Em alguns casos são produzidos baseados em uma prótese preexistente satisfatória ou a partir do enceramento de diagnóstico do caso. Dessa forma, o profissional consegue obter uma visualização prévia do possível resultado protético, o que irá auxiliar nas etapas de diagnóstico, planejamento e instalação dos implantes (Rocha, 2012; AMOROSO et al., 2012; PELLIZZER; KIMPARA; MIYASHITA, 2016).
(WINDHORN, 2004) preconizou o uso de um guia cirúrgico de fácil confecção e uso, produzido com resina acrílica fotopolimerizável, que permitia ao cirurgião-dentista uma orientação precisa da posição e angulação dos implantes. Segundo o autor, o uso do guia propicia ao operador um menor estresse no transoperatório, uma vez que esse dispositivo é capaz de fornecer um posicionamento ideal do implante, facilitando os procedimentos protéticos, além de promover a axialidade das forças mecânicas. O paralelismo e o alinhamento apropriado dos implantes são fundamentais para a obtenção de uma prótese funcional e estética.
A técnica de confecção de guia cirúrgico de precisão no consultório tem como principal objetivo proporcionar ao profissional a oportunidade de produzir um dispositivo de exatidão, com primor, de forma prática, rápida e de baixo custo, obtendo assim resultados restauradores previsíveis e satisfatórios. É indicada para casos unitário ou múltiplo, em região anterior ou posterior, e até mesmo região posterior de extremidade livre, desde que haja dentes remanescentes na região anterior para ancorar o guia.
POSICIONAMENTO IDEAL DO IMPLANTE
A fim de alcançar o correto posicionamento dos implantes, é essencial a realização de uma avaliação clínica detalhada e exames complementares, para que, com esses dados em mãos, seja possível fazer um correto diagnóstico e planejamento da região adequada para a instalação dos implantes (CHIVAQUER; OLESKOVICZ; VEDOVATO, 2007; BARRETO; BARBOSA; MAMEDE, 2016).
Após a avaliação dos modelos de estudo e exames de imagem, é possível o planejamento cirúrgico de acordo com a disponibilidade espacial e óssea do paciente. Essas informações permitirão a seleção adequada dos implantes. Os modelos de estudo nos auxiliam na visualização do espaço disponível para confecção da prótese (Rocha, 2012; PELLIZZER; KIMPARA; MIYASHITA, 2016).
A radiografia panorâmica é o exame imaginológico inicial, que irá nos fornecer uma visão geral dos arcos dentários, do rebordo e das estruturas associadas (Rocha, 2012). A tomografia computadorizada é um exame mais preciso e permite uma visão tridimensional, sendo de fundamental importância para identificação de estruturas nobres e reabsorção óssea (figura 1) (BARRETO; BARBOSA; MAMEDE, 2016).
Figura 1 – Modelo de estudo e tomografia computadorizada são alguns dos exames complementares necessários para o planejamento cirúrgico.
O próximo passo a ser realizado é a seleção dos implantes com base no diâmetro e comprimento, de acordo com a disponibilidade óssea (HADDAD et al., 2008). Em relação ao diâmetro, deve-se considerar um espaço mínimo de 7mm para um implante regular. Se o espaço for menor, deve ser ponderado o uso de um implante de diâmetro reduzido (RENOUARD; RANGERT, 2008). As distâncias mínimas entre implantes (= 3mm) e entre implante e dente (= 1,5mm) devem ser respeitadas (figura 2), a fim de evitar comprometimento estético e perda óssea adicional após a reabilitação (MISCH, 2007; PERRI DE CARVALHO; PELLIZER, 2011; SANTIAGO et al., 2013; PELLIZZER; KIMPARA; MIYASHITA, 2016).
Figura 2 – Indicação das distâncias que devem ser respeitadas durante o planejamento: entre dente e implante deve ser no mínimo 1,5mm, e entre implantes, 3mm.
TÉCNICA DE CONFECÇÃO DE GUIA CIRÚRGICO DE PRECISÃO NO CONSULTÓRIO
Inicialmente é realizada a análise do modelo de estudo de gesso do caso a ser reabilitado com implantes. Nesse modelo será realizada a medição e a marcação do posicionamento ideal do parafuso. A região correspondente ao centro do implante será perfurada com uma ponta diamantada esférica para peça de mão, de 2mm de diâmetro (Figura 3).
Figura 3 – Aferição do calibre da ponta diamantada esférica para peça de mão, que deve ser de 2mm, idêntico ao diâmetro da primeira fresa cirúrgica.
Em seguida, será confeccionado um pequeno bloco de orientação de silicone de condensação extra duro laboratorial, sobre a região a ser reabilitada, na altura dos dentes adjacentes, e todas as marcações de posicionamento serão reproduzidas na parte superior desse bloco de orientação. Para que esse bloco se mantenha estável sobre o modelo, o mesmo deverá ser colado com uma pequena quantidade de cola instantânea na posição adequada (figura 4).
Figura 4 – Modelo de estudo inferior com as delimitações do posicionamento ideal dos implantes, com perfuração no ponto central dos parafusos que serão instalados. O próximo passo é a confecção do plano de orientação com silicone de condensação extra duro laboratorial com a reprodução das marcações realizadas no modelo.
Com o auxílio de um mini maçarico portátil, é aquecido um pedaço de placa de acetato de 1mm de espessura, de tamanho suficiente para recobrir os dentes adjacentes ao espaço protético e o bloco de orientação de silicone (figura 5). A placa amolecida será comprimida sobre o bloco e dentes adjacentes utilizando um dispositivo artesanal confeccionado com luva de látex, massa de modelar e cola instantânea (figura 6).
Figura 5 – A placa deverá ter tamanho suficiente para recobrir todo o bloco de orientação e dentes adjacentes.
Figura 6 – Materiais utilizados para a confecção da matriz de acetato: dispositivo para compressão (fabricado com luva de látex, massa de modelar e cola instantânea), placa de acetato de 1mm e maçarico. Após a remoção da película protetora, a placa de acetato é aquecida com o maçarico, para quando estiver amolecida ser comprimida sobre o bloco e dentes com o auxílio do dispositivo de compressão.
Após a obtenção da matriz de acetato, o plano de orientação de silicone é removido, para em seguida esse espaço ser preenchido com resina acrílica autopolimerizável transparente. Será posicionado um pino metálico com diâmetro de 2mm – espaço ideal para a passagem da primeira fresa cirúrgica, – na matriz de acetato, preenchida com a resina acrílica ainda em fase plástica, na direção da pequena perfuração realizada previamente no modelo, que demarca o centro do implante, formando assim canaletas de orientação (figura 7). A fim de tornar o guia mais rígido, um reforço extra com resina acrílica autopolimerizável transparente deverá ser realizado nas áreas de conexão entre o espaço protético e os dentes que vão ancorar o guia.
Figura 7 – Após refinamento da matriz, o bloco de orientação de silicone é removido e o espaço preenchido com resina acrílica autopolimerizável transparente, para em seguida serem posicionados dois pinos de 2 mm de diâmetro, durante a fase plástica da resina, para formação das canaletas de orientação.
Após o tempo de polimerização da resina acrílica, é realizado o acabamento e polimento do guia cirúrgico. É adequado realizar a prova do dispositivo em uma sessão prévia à do procedimento cirúrgico, para avaliação da adaptação. Uma vez que o guia esteja satisfatório, deve-se proceder a esterilização química do dispositivo para que ele possa ser utilizado na cirurgia, sem contaminação do campo operatório.
