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Resumo
Os implantes dentários têm sido utilizados desde meados da década de 50, e inúmeros estudos garantem a confiabilidade para sua utilização. Dessa forma, o implante tem se tornado uma prática comum entre os cirurgiões-dentistas. Atualmente, o sucesso dos implantes dentários tem sido atribuído não somente à osseointegração, mas também a de uma integração entre implante e tecidos intraorais, duros e moles. Humphrey (2006), indica que a manutenção de uma barreira de tecido mole saudável é tão importante quanto a osseointegração para o sucesso, a longo prazo, de uma prótese implantossuportada.
À medida que sua utilização vem crescendo, suas complicações também aumentaram, principalmente quando instalados em áreas onde há deficiência de tecido conjuntivo peri-implantar. As doenças peri-implantares (hiperplasia gengival, mucosite e peri-implantite) são semelhantes à doença periodontal, uma vez que ambas são induzidas por placa. Alguns fatores podem causar ou acelerar as doenças peri-implantares, como má higiene aliada ou não a conexões protéticas mal adaptadas, doenças periodontais preexistentes, cigarro, doenças sistêmicas, tratamento de superfície do implante, entre outros. Havendo um desequilíbrio entre as defesas do organismo e a infecção causada pela placa tem-se alterações patológicas nos tecidos peri-implantares que caracterizam a mucosite e a peri-implantite. A primeira refere-se às alterações inflamatórias reversíveis, que ocorrem no tecido mole, circundando o implante. A segunda compreende a lesão inflamatória do tecido mole com perda óssea peri-implantar progressiva (CARDOSO, 2003; CARRANZA; TAKEI; NEWMAN, 2004; LINDHE; KARRING; LANG, 2005; REZENDE et al., 2005; HUMPHREY, 2006; LINDHE; MEYLE, 2008; CERERO, 2008).
Estudos mais recentes apontam a espessura do tecido queratinizado como um fator influenciador no sucesso dos implantes (BASHUTSKI; WANG, 2007; BOURI; BISSAD; Al-ZAHRANI, 2008). A quantidade de tecido mole ao redor de implantes é um assunto controverso na literatura atual. Diversos autores vêm discutindo, ao longo do tempo, se há a necessidade de uma quantidade mínima de altura e/ou espessura para se obter um tratamento de sucesso (BERGLUNDH; LINDHE, 1996; BERGLUNDH et al., 1991; BERGLUNDH et al., 1994). Quando há uma faixa muito diminuída de gengiva queratinizada, muitos pesquisadores indicam um aumento significativo de inflamação, enquanto outros acharam que a ausência de tecido queratinizado estava associada ao aumento de recessões; portanto, há discordâncias e mais estudos são necessários (GREENSTEIN et al., 2010). A ausência de gengiva queratinizada adequada também foi associada a maior acúmulo de placa, sangramento à sondagem, inflamação e recessão gengival (CHUNG et al., 2006; ADIBRAD; SHAHABUEI; SAHABI, 2009). Para Humphrey (2006) e Lindhe e Meyle (2008), implantes de sucesso geralmente têm uma profundidade de sondagem de 3 mm, enquanto bolsas de 5 mm ou mais servem de ambiente propício para bactérias e podem exibir sinais de peri-implantite.
Fatores como tipo e localização de conectores protéticos, altura inadequada dos conectores e localização incorreta dos implantes dificultam a higienização do paciente, favorecendo o acúmulo de placa na superfície do implante, o que resulta na infiltração do tecido conjuntivo subepitelial por um grande número de células inflamatórias, fazendo com que o epitélio perca aderência e pareça ulcerado (MELO et al., 2007; CARRANZA et al., 2004).
Esses achados sugerem que a espessura da mucosa queratinizada pode determinar a dinâmica futura dos tecidos moles em torno dos implantes dentários (ZIGDON; MACHTEI, 2008).
Entretanto, achados não são unânimes na literatura. Ao longo do tempo, dados foram questionados, pois muitos estudos encontraram altas taxas de sucesso em implantes com ausência ou quantidade insuficiente de tecido queratinizado. Em uma recente revisão da literatura Wennstrom e Derks (2012), relataram que apesar dos inúmeros benefícios trazidos pela mucosa queratinizada, barreira que promove selamento e protege a ancoragem óssea subjacente, faltam evidências fortes que suportem sua necessidade. Segundo os autores, em situações clínicas nas quais o paciente consegue realizar uma adequada higienização, esta questão parece não ter importância.
Apesar de alguns autores, como: Lang e Loe (1972); Barkmeier e Williams (1978); Mainard e Wilson (1979) e Artzi et al. (1993) acreditarem numa faixa adequada de gengiva inserida para manutenção da saúde periodontal, a maioria dos pesquisadores citados não aceitam essa ideia, acreditando que o controle da placa bacteriana deva ser o fator mais importante para a saúde periodontal e peri-implantar, quer seja em mucosa alveolar, ou gengiva inserida, pois a largura de gengiva inserida tem menor importância para a saúde peri-implantar quando uma boa higiene oral é realizada.
Um meio eficaz de se criar gengiva inserida (quantidade e qualidade) ao redor dos implantes, com o objetivo de manter a saúde per-implantar, é realizar a técnica de Enxerto Gengival Livre (EGL).
Bianchi e Sanfilippo (2004), utilizaram enxerto de tecido conjuntivo com barreira obtendo uma condição mais estável dos tecidos duros a longo prazo. Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas na literatura para aumentar o volume do tecido ou mesmo sua espessura, com ganho de mucosa queratinizada (BASSETTI et al., 2016; BASSETTI et al., 2017). A técnica mais utilizada para essa finalidade inclui EGL (STUDER et al., 2000; BATISTA; BATISTA; NOVAES, 2001).
Para Silva et al. (2006), a técnica do EGL pode ser escolhida para aumentar as dimensões gengivais, prevenir o desenvolvimento das recessões gengivais, facilitando a higiene oral. Inicialmente, o leito receptor é preparado, seguindo a retirada. O enxerto é removido do palato e sua dimensão correspondeu à do leito receptor. Para a aferição desta dimensão, é utilizado um molde, que é colocado no leito e recortado no tamanho correto e, em seguida, levado ao palato para demarcar o tamanho do enxerto. A espessura do enxerto varia de 1,5 a 2 mm, como preconizado por Monnet-Corti e Borghetti et al. (2011). Após a demarcação das dimensões do enxerto, o mesmo é removido com auxílio de lâmina de bisturí, levando-se em conta a espessura da camada epitelial palatina. Sendo importante ressaltar que o enxerto deve ser testado e adaptado ao sítio receptor. Contudo, a rapidez da execução das etapas evita a desidratação do enxerto, a contaminação e a formação de coágulo no sítio receptor. O enxerto é estabilizado no sítio receptor por meio de sutura, tendo por objetivo impedir que os movimentos orofaciais alterem a posição do enxerto, dificultando revascularização do enxerto (MONNET-CORTI; BORGHETTI, 2011).
