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Resumo
A crescente preocupação com a estética tornou o planejamento do tratamento odontológico dependente de conceitos capazes de orientarem as diretrizes da harmonia do sorriso. A odontologia estética baseia-se em leis, regras e técnicas, na busca de um sorriso agradável, dentro de uma perspectiva organizada e sistemática.
Os parâmetros estéticos são características repetidas dentro da amplitude das variações naturais, que no contexto geral, é percebida como algo realmente mais bonito do que outras características (Hatjó, 2008). A atratividade de um sorriso é determinada pelas formas, posição e cor dos dentes, bem como pela extensão e aparência saudável da exposição do tecido gengival (Garber; Salama, 1996).
Alguns pacientes podem apresentar uma exposição excessiva de gengiva durante a dinâmica labial, na fala ou ao sorrir, caracterizando um sorriso gengival. Liebart et al. (2004) afirmam que o sorriso gengival está presente quando temos uma exposição gengival superior a 2mm. Mazzuco et al. (2010), consideram uma exposição superior a 3mm e Van Der Geld et al. (2007), superior a 4mm.
Excessiva exposição gengival é uma preocupação estética tanto para o paciente quanto para o clínico, especialmente quando a restauração dos dentes anteriores é indicada. Entender a etiologia e as opções de tratamento é crucial no processo de tratamento de um paciente com um sorriso gengival. Como fatores etiológicos do sorriso gengival temos o sorriso gengival induzido por placa / medicação, erupção passiva alterada, extrusão dento-alveolar anterior, crescimento maxilar vertical excessivo e o lábio curto ou hiperativo, apresentando-se de forma distinta ou combinada entre estes fatores (Silberberg et al., 2009).
A hiperplasia gengival pode estar relacionada à placa bacteriana e à inflamação, como também, pode estar associada a medicamentos como fenitoína, ciclosporina e bloqueadores dos canais de cálcio. O tratamento desta condição deve se concentrar na higiene bucal meticulosa. Devemos também verificar a possibilidade de substituição da medicação. A cirurgia periodontal ressectiva poderá ser necessária para eliminar a quantidade excessiva de tecidos moles.
Erupção ativa é a migração do dente desde a sua formação no interior dos maxilares até atingir sua estabilidade pelos contatos oclusais. A erupção passiva é uma condição normal na qual as margens gengivais migram para um nível cervical próximo a junção cemento esmalte (JEC), após o dente ter erupcionado completamente. A erupção passiva pode não ocorrer e permanecer com o posicionamento da margem alterado na fase adulta. O diagnóstico de erupção passiva alterada (EPA) deve ser feito com relação à idade e pode envolver vários dentes ou um dente isolado. A incidência de EPA na população geral é de cerca de 12% (Silberberg et al., 2009).
As EPAs são classificadas de acordo com a quantidade de gengiva, largura da faixa de mucosa mastigatória e da relação da margem óssea e a JEC. Tipo 1A – Quantidade excessiva de gengiva queratinizada com relação normal de crista alveolar com CEJ. Tipo 1B – Quantidade excessiva de gengiva queratinizada com crista óssea no nível CEJ. Tipo 2A – Quantidade normal de gengiva queratinizada com relação normal de crista alveolar com CEJ. Tipo 2B – Quantidade normal de gengiva queratinizada com crista óssea no nível CEJ. (Coslet; Vanarsdall; Weisgold, 1977). No sub grupo A, a dimensão entre o nível da JEC e a crista óssea é maior que 1 mm, suficiente para a inserção do tecido conjuntivo. Nos sub grupo B, a crista óssea está em estreita proximidade à JEC, insuficiente para a inserção do tecido conjuntivo (Garber; Salama, 1996). Esta classificação esta relacionada às opções de tratamento para as EPAs. Tipo 1A – Gengivectomia, incisão em bisel interno. Tipo 1B – Retalho posicionado apicalmente com ressecção óssea, incisão de bisel interno. Tipo 2A – Retalho posicionado apicalmente sem ressecção óssea, incisão intrassulcular. Tipo 2B – Retalho posicionado apicalmente com ressecção óssea, incisão intrassulcular (Silva; Carvalho; Joly, 2007).
Extrusão dento-alveolar anterior pode estar associada ao desgaste dentário na região anterior, causando sobre-erupção compensatória dos incisivos, levando as margens gengivais a uma posição mais coronal e excessiva exposição gengival ou à mordida profunda anterior. Nos casos com mordida profunda, geralmente há uma discrepância no plano oclusal entre os segmentos anterior e posterior. O tratamento dessa condição pode incluir a intrusão ortodôntica dos dentes envolvidos, movendo a margem gengival apicalmente. A correção periodontal cirúrgica com ou sem terapia restauradora adjuvante contempla um plano de tratamento abrangente e interdisciplinar (Silberberg et al., 2009).
Crescimento excessivo da maxila na dimensão vertical, também conhecido como síndrome de face longa, é uma condição genética e a análise cefalométrica é importante para o seu diagnóstico. Em contraste com a erupção excessiva dos incisivos superiores, a harmonia do plano oclusal entre os anteriores e os segmentos posteriores é encontrada. Seu tratamento está relacionado ao grau de severidade da exposição gengival. Excesso vertical maxilar grau I (2-4 mm de tecido gengival aparente) pode ser tratado com intrusão ortodôntica ou associação da Ortodontia, Periodontia e Odontologia Restauradora. Excesso vertical maxilar grau II (4-8 mm de tecido gengival aparente) pode ser tratado com Periodontia, Odontologia Restauradora e/ou cirurgia ortognática (escolha dependente da quantidade de remanescente de raiz revestida por osso e proporção coroa-raiz). Excesso vertical maxilar grau III (> 8 mm de tecido gengival aparente) pode ser tratado com cirurgia ortognática com ou sem cirurgia periodontal adicional e terapia restauradora (Garber; Salama, 1996).
O comprimento do lábio superior é medido a partir da região subnasal até a borda inferior do lábio superior. O comprimento médio do lábio é de 20 a 24 mm em adultos jovens e tende a aumentar com a idade. Quando o comprimento labial está aquém das medidas apropriadas pode acarretar maior exposição da faixa gengival. O tratamento consiste em cirurgia plástica para alongar o lábio superior (Litton; Fournier; 1979) ou procedimentos que minimizem a sua elevação (Freitas et al., 2006).
O lábio superior movimenta-se, em média, da posição de repouso para a posição de sorriso completo, 6 a 8 mm. Em pacientes com lábio hiperativo, essa movimentação pode ser de 1.5 a 2 vezes maior do que o normal (Robbins, 1999). Existem várias opções de tratamento para o sorriso gengival causado pela hipermobilidade labial, como a implantação de silicone ou polimetil metacrilato, infiltração de toxina botulínica e miectomia (Silva; Carvalho; Joly, 2007). A injeção de toxina botulínica é um método novo, eficaz e reversível para o tratamento do sorriso gengival. Dependendo do fator etiológico, a injeção de toxina botulínica pode ser usada como tratamento independente, como também, adjuvante de outras técnicas invasivas, ou como uma medida temporária enquanto se espera por uma solução permanente (Nars et al., 2016).
