link copiado
Voltar
Resumo
Tradicionalmente, antes da instalação de implantes osseointegráveis, os elementos dentais comprometidos eram removidos e os alvéolos eram deixados para cicatrizar por um período entre alguns meses e um ano. Todavia, a grande maioria dos pacientes demonstra grande interesse em reduzir esse tempo de espera entre a exodontia e a reabilitação, ou ainda, se não houvesse diferença de tempo entre os procedimentos, como nos casos dos implantes imediatos. (ESPOZITO et al., 2010)
Desde as primeiras publicações a respeito da instalação imediata de implantes em alvéolos frescos por SHULTE & HEIMKE, e SHULTE & colaboradores, há mais de 30 anos, o interesse científico e a sua aplicação na prática clínica têm aumentado consideravelmente, e uma das explicações é lógica: a diminuição no tempo de tratamento aliada a uma menor quantidade de intervenções cirúrgicas, diminuindo a ansiedade e o custo associado. Na instalação imediata dos implantes, existe a possibilidade de manutenção da altura e espessura da crista alveolar por meio de preservação óssea do alvéolo pós-extração e ganho estético pela instalação do implante na posição ideal, respeitando-se as distâncias entre os dentes adjacentes e a correta angulação do dente natural, além de ser uma alternativa viável, pois existem evidências suficientes de que este procedimento possui altas taxas de sucesso, quando respeitada a estabilidade primária a qual deve ser similar a implantes instalados em rebordos cicatrizados. Essa opção de uma abordagem imediata é viável apenas em conjunto com uma técnica flapless de exodontia minimamente traumática, o que por si só, já representa uma vantagem (REBELE; ZUHR; HÜESLER, 2013. SOTO; LOPEZ, 2015. BOTTINI et al., 2012. BEKER et al., 2005. STANLEY; BRAGA; JORDÃO, 2017). AKIN, 2016, relatou que esta abordagem menos invasiva é possível quando existe um bom volume apical associado a uma faixa de tecido queratinizado de 2 a 3mm.
A reabsorção da crista alveolar após a exodontia é inevitável, e a áreas dos molares não são uma exceção. Na verdade, a área dos molares apresenta uma maior taxa de reabsorção quando comparada com área de pré-molares. Apesar de serem encontradas na literatura diversas referências, embasando a respeito de um protocolo acelerado de temporização em regiões anteriores e de pré-molares, pouca atenção é dispensada em relação aos elementos posteriores. Implantes em estágio único, com provisionalização em dentes anteriores, geralmente são bem aplicáveis devido à limitação da zona oclusal, diminuindo o risco de forças inadvertidas durante os estágios iniciais de osseointegração. Os benefícios estéticos aliados à uniformidade morfológica do alvéolo pós-extração já levam, por si só, a uma escolha por abordagens imediatas. Em contrapartida, nas regiões de primeiro e segundo molares, a opção por uma abordagem imediata representa um grande desafio clínico devido à sua anatomia específica. As dificuldades podem ser encontradas durante: 1. O processo de fresagem, visto que a direção da crista alveolar pode levar a um mau posicionamento do preparo do leito; e 2. Após a instalação do implante, pois o gap formado entre implante e paredes ósseas remanescentes pode ser considerável, aliado ao difícil fechamento primário do sítio cirúrgico, na maioria dos casos, levando a um processo de cicatrização complicado; 3. Durante a osseointegração, devido às forças oclusais extremas, que podem incidir sobre o provisório. (SOTO; LOPEZ, 2015. PAGNI et al, 2012. AKIN, 2016)
Em relação à necessidade de preenchimento do espaço remanescente entre o implante e as paredes dos alvéolos, GOBER; FIEN, 2016, descreveram que independentemente de ser uma região anterior ou posterior, o processo de cicatrização do alvéolo não necessita obrigatoriamente de um material de enxertia ou membranas, nem de um fechamento primário da ferida cirúrgica para garantir a osseointegração. Porém, para CHEN et al., 2009, diversos fatores podem influenciar na frequência e extensão da retração da mucosa marginal peri-implantar, como o biótipo gengival, provisionalização protética imediata à instalação do implante, condição e espessura do osso vestibular, posicionamento 3d do implante e o preenchimento do espaço peri-implantar com enxerto ou substitutos ósseos.
Como forma de minimizar o risco de perfuração errada durante o preparo do leito do implante em cristas interradiculares de molares, RODRIGUEZ-TIZCAREÑO; BRAVO-FLORES, 2009, descreveram o guia anatômico de instalação pré-exodontia, no qual utilizavam a anatomia das raízes dos molares como referência e meio de estabilização das fresas cirúrgicas durante o todo o procedimento de preparo do leito, mesma técnica utilizada por REBELE, ZUHR, HÜESLER, 2013, que ainda relatam a remoção da coroa dental com o uso de uma broca Lindermann® e, diferente de SOTO; LOPEZ 2014, que utilizaram o apoio das raízes apenas na primeira fresa, removendo as raízes antes das demais. SCARANO, 2017, realizou um estudo comparativo das técnicas de preparo do leito de implante, utilizando 22 pacientes com necessidade de exodontia de primeiro molar inferior, separando 11 desses para uma abordagem pós-exodontia convencional, e 11 com um preparo transrradicular, e observou uma significativa diferença no posicionamento dos implantes, pois os 11 implantes instalados, utilizando-se a guia anatômica (técnica de preparo pré-exodontia), apresentaram um posicionamento 3d ideal, enquanto que na técnica convencional de preparo pós-exodontia, 10 dos 11 implantes apresentaram posições distintas da ideal.
Em relação ao preparo do cicatrizador personalizado, AKIN, 2016, descreveu de forma detalhada, um protocolo para manutenção do arcabouço alveolar, confeccionando uma estrutura que desse suporte aos tecidos. Utilizando-se de componentes protéticos indexados provisórios com dois componentes, confeccionava uma restauração provisória de resina foto-polimerizável no cilindro de titânio. Depois de preparada, uma camada que servisse de suporte, fora da boca do paciente, a peça protética era reposicionada e toda a abertura do alvéolo era fechada com a resina. O autor cita ainda que, antes da finalização do procedimento, com travamento do cicatrizador, essa peça era novamente removida e os gaps preenchidos com material de enxertia.
Em uma revisão sistemática, realizada sobre implantes imediatos em região de molares, KETABI et al., 2016, verificaram que apesar de a qualidade dos estudos a respeito do assunto não sejam de impacto, foi verificada uma taxa de sobrevivência dos implantes de 98%, independente se realizado em maxila ou mandíbula. Verificaram, ainda, que implantes com diâmetros maiores – ultra-wide, apresentavam uma taxa significativamente maior de insucesso quando comparados a implantes com diâmetro entre 4 e 6mm.
