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Resumo
Após perda dentária, por meio de exodontia ou traumatismos, ocorre perda do volume da crista alveolar devido a processos de reabsorção óssea. Por vezes, é necessário recorrer a procedimentos de aumento do volume das cristas alveolares para se poder reabilitar com implantes dentários. O principal obstáculo para a regeneração óssea é a formação mais rápida de tecido conjuntivo, quando comparada à osteogênese (AYUB et al., 2011).
Segundo Esposito et al. (2008), algumas técnicas podem ser aplicadas para se reconstituir o volume ósseo necessário das cristas alveolares, tais como: enxertos do tipo onlay, enxertos do tipo inlay, expansão da crista, distração osteogênica e procedimentos de ROG.
A Regeneração Óssea Guiada (ROG), caracterizada pela utilização de membranas (reabsorvíveis ou não reabsorvíveis) para proteção de um espaço a ser preenchido por osso, tornou-se uma importante opção de tratamento para fornecer um suporte ósseo ideal aos implantes dentários osteointegrados (URBAN, 2012; EMAM; STEVENS, 2013).
As membranas têm como principal objetivo a estabilização do coágulo de sangue e a criação de um espaço no qual as células provenientes de tecido ósseo podem proliferar, com a exclusão das células de proliferação rápida dos tecidos moles (CLEMENTINI et al., 2012).
As membranas não reabsorvíveis estão disponíveis então como ePTFE, ePTFE reforçado por titânio, PTFE de alta densidade (dPTFE) ou malha de titânio. Estas membranas apresentam algumas desvantagens para além da necessidade de remoção num segundo ato cirúrgico, tais como o difícil manuseamento clínico e fixação, necessidade de incisão e descolamento do retalho, risco de deiscência da sutura com exposição da membrana e subsequente infecção local. Esta reação local pode levar à necessidade de remoção precoce da membrana, o que pode levar a uma redução na quantidade de osso regenerado nessas situações. O uso da malha de titânio como membrana não reabsorvível maximiza a contenção do enxerto e elimina os problemas de colapso da mesma, sendo mais eficaz do que qualquer outra na manutenção do espaço, devido à sua rigidez. Contudo, essa rigidez pode causar irritação dos tecidos mucosos, aumentando o risco de exposição e contaminação bacteriana (MCALLISTER, 2007).
Mais recentemente, vários tipos de membranas com um risco de infecção e/ou contaminação menor e que não necessitam de segunda intervenção cirúrgica têm sido desenvolvidas, surgindo as membranas reabsorvíveis. Contudo, a principal desvantagem dessas membranas reside no seu curto tempo de reabsorção, característica apresentada pela maior parte dos polímeros reabsorvíveis, podendo não atuar como uma barreira física eficaz durante os seis meses necessários para que ocorra, com sucesso, a regeneração óssea guiada. Quanto às membranas sintéticas, estas podem ser formadas a partir do ácido polilático (PLA) ou por meio do ácido poliglicólico (PGA) com ésteres do ácido cítrico com o objetivo de tornar a reabsorção mais lenta e aumentar a maleabilidade. A reabsorção dessas membranas sintéticas ocorre por meio do ciclo de Krebs e o seu tempo médio de reabsorção é também de cerca de seis meses (BARBER et al., 2007).
DINATO et al. (2007) afirmam que a prevalência de infeções no período pós-operatório é menos frequente quando se utilizam membranas reabsorvíveis, comparativamente, por exemplo, com as membranas de e-PTFE. Por outro lado, a degradação da membrana reabsorvível pode ocorrer após a sua exposição, pois a integridade do colagênio é degradada rapidamente, levando à diminuição da função de barreira e consequente menor regeneração e/ou preenchimento ósseo.
MOSES et al. (2005) realizaram um estudo clínico comparativo para avaliarem a eficácia de três tipos de membranas em procedimentos de ROG para correção de deiscências em implantes. Dividiram os pacientes em três grupos: dois grupos onde foram aplicados dois tipos diferentes de membranas reabsorvíveis de colagênio (Ossix® e Bio-Gide®) e um terceiro com uma membrana não reabsorvível de ePTFE (Gore-Tex®). No grupo onde foi aplicada a membrana de colagênio Ossix®, ocorreu exposição prematura da membrana em 39% dos pacientes, sendo que apenas 12,2% destes tiveram também exposição prematura do implante. No grupo onde foi aplicada a membrana de colagênio Bio-Gide®, ocorreu exposição prematura da membrana em 32,1% dos pacientes, sendo que 88,6% destes tiveram também exposição prematura do implante. No grupo onde foi aplicada a membrana não reabsorvível de Gore-Tex®, ocorreu exposição prematura da membrana em 41,2%, sendo que os mesmos sofreram de consequente exposição prematura do implante. Os autores detectaram algumas diferenças relativamente às consequências dos casos de exposição da membrana e do implante entre os três grupos. Nos casos em que ocorreu exposição prematura das membranas verificou-se nos grupos que usaram Bio-Gide® e Gore-Tex® uma diminuição significativa na eficácia da correção dos defeitos ósseos, relativamente aos casos onde não ocorreu exposição da membrana. Contudo, no grupo que usou a membrana Ossix®, esta diminuição não foi verificada, e os resultados obtidos foram os melhores. Por outro lado, as membranas não reabsorvíveis Gore-Tex® foram as que levaram os piores resultados nesta situação. Nos casos onde ocorreu exposição prematura das membranas e consequente exposição dos implantes, no grupo Gore-Tex® os resultados foram iguais aos casos onde apenas ocorreu exposição da membrana. No grupo Bio-Gide®, a exposição dos implantes também não afetou a eficácia de correção das dimensões do defeito quando comparada com exposição apenas da membrana, mas apresentou valores bastante inferiores em relação aos casos sem exposição da membrana. No entanto, no grupo Ossix®, a exposição do implante resultou numa diminuição da eficácia regenerativa da membrana, mas, ainda assim, esta demonstrou ser a membrana mais eficaz nestes casos. Assim, Moses et al. (2005) concluíram que a exposição prematura das membranas utilizadas na ROG com consequente exposição dos implantes resulta numa diminuição da formação de novo osso. Concluíram ainda que a membrana reabsorvível de colagênio Ossix®, embora não tendo sido a mais eficiente nas situações de normalidade clínica, revelou ser a mais eficaz em casos de exposição de membranas e consequente exposição dos implantes. Relativamente aos casos onde não ocorreu exposição nem das membranas nem dos implantes, os autores concluíram que a redução das dimensões dos defeitos ósseos foi mais eficiente no grupo que utilizou a membrana não reabsorvível de e-PTFE (resultados entre 91,2% e 97,3%) em relação ao grupo que utilizou as membranas de colagênio (resultados entre 81,6% e 93,4%).
Schenk et al. (1994) observaram em seu estudo que a membrana com reforço de titânio manteve sua forma, enquanto a membrana de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) sem reforço colapsou parcialmente.
Rasmusson et al. (1997) notaram que uma das consequências da remoção de membranas não reabsorvíveis é a diminuição significante do tecido ósseo neoformado em volume e em altura.
Superioridade da membrana não reabsorvível, com maior quantidade de tecido ósseo regenerado foi observada por HÜRZELER et al. (1997), MCGINNIS et al. (1998), KOHAL et al. (1999) e SIMION et al. (1996).
Três casos clínicos de regeneração óssea alveolar pós-exodontia foram apresentados em 2009 em que se usou o artifício de barreira de polipropileno. Mostrou-se que o uso desta membrana impermeável contribuiu para a retenção do coágulo ósseo e formação de osso primário, mantendo a fórmula e dimensões do rebordo alveolar, apresentando-se como um material biocompatível e sem efeitos inflamatórios deletérios ao organismo (SALOMÃO; SIQUEIRA, 2009).
Em trabalho subsequente, relataram um caso clínico em que houve extenso defeito ósseo pós-exodontia dentária. Tal defeito foi protegido por uma barreira de polipropileno (Bone Heal®), deixada intencionalmente exposta ao meio bucal, e que foi removida uma semana após a cirurgia. Nenhum tipo de biomaterial foi usado para preencher o defeito a ser reparado, apenas sangue. Acompanhou-se o caso por 90 dias e verificou-se que o uso da barreira Bone Heal® contribuiu para a manutenção do rebordo alveolar, o que veio a favorecer a instalação de um implante osteointegrável e reabilitação provisória (SALOMÃO; SIQUEIRA; JR 2010).
O processo alveolar sofre atrofia após a perda de um ou mais dentes e diferentes técnicas têm sido usadas para diminuir essa perda (SCHROPP, 2003; PIETROKOUSK; MASSLER, 1967; JOHNSON, 1969). Alguns autores descrevem a técnica de regeneração óssea guiada (ROG) como eficaz e com bom prognóstico para a manutenção do rebordo alveolar após exodontia (CARDAROPOLI; ARAUJO; LINDHE, 2003; FIORELLINI et al., 2005; LASELLA et al., 2003; LEKONIC et al., 1997; NEIVA et al., 2008), sendo a técnica padrão de tratamento para regeneração de defeitos ósseos localizados no rebordo alveolar de pacientes candidatos a implante (BUSER, 2010).
A literatura sobre Regeneração Ósseo Guiada (ROG) é vasta, porém ainda há muitos pontos a serem pesquisados e discutidos, não existindo atualmente uma barreira física ideal. Alguns autores preferem barreiras físicas de PTFE, porque promovem maior crescimento do tecido ósseo com qualidade mais densa, ao contrário das barreiras absorvíveis, onde os produtos de sua degradação podem produzir um processo inflamatório local, levando a uma menor formação óssea. A necessidade de um segundo tempo cirúrgico para remoção de barreiras não absorvíveis representa uma das principais desvantagens da sua utilização. Por outro lado, algumas membranas absorvíveis podem falhar na manutenção do isolamento da área a ser regenerada (MONTEIRO, 2008).
O principal obstáculo para regeneração óssea é a rápida formação de tecido conjuntivo, quando comparada à osteogênese. Na última década, vários estudos documentaram a possibilidade de selecionar células de determinados tecidos em impedir que células de outros tecidos não desejáveis repopulassem uma ferida, utilizando-se membranas. No caso de implantes dentários, se a perda óssea for extensa, haverá comprometimento futuro na reabilitação dos implantes osseointegráveis, daí a importância da preservação do rebordo alveolar, pois permite que células com potenciais osteogênicos das margens ósseas existentes invadam o espaço criado e produzam osso (NYMAN et al., 1982).
Vários autores estudaram os eventos que ocorrem em um alvéolo após exodontia tanto em animais (ARAUJO; LINDHE, 2005; CARDAROPOLI; ARAUJO; LINDHE, 2003) como em humanos (AMLER, 1969; TROMBELLI, 2008; BOYNE, 1966; EVIAN et al., 1982). Um estudo clássico demonstrou que a primeira evidência de epitelização do alvéolo após exodontia ocorre após o quarto dia e que a substituição do coágulo do tecido por granulação e aparecimento de tecido osteoide no fundo do alvéolo ocorre em sete dias (AMLER, 1969). No sétimo dia a matriz provisória ocupa a maior porção do alvéolo, incluindo fibroblastos, vasos neoformados e fibras colágenas, além de pequena quantidade de osso recém-formado na porção apical (ARAUJO; LINDHE, 2005). A primeira evidência de neoformação óssea no alvéolo ocorre em dez dias após a exodontia (BOYNE, 1966). Recentemente conclui-se que há uma grande variabilidade no homem no que diz respeito à formação de tecido duro no alvéolo dentário após a exodontia. Enquanto um consistente tecido conjuntivo provisório se forma dentro das primeiras semanas, o tempo para mineralização óssea é muito menos previsível (TROMBELLI, 2008).
Esses estudos são de grande importância para aplicação da técnica de ROJ na manutenção do volume do rebordo alveolar após a exodontia, principalmente no que diz respeito ao tempo necessário para a remoção das barreiras e no tempo necessário para que a regeneração óssea seja completada.
As barreiras de EPTFE foram utilizadas como padrão ouro nas técnicas da ROG. Todavia a presença de porosidades na sua estrutura impossibilita a sua exposição no meio bucal. Soma-se o fato de apresentar pouca rigidez, o que obriga a utilização de materiais de enxerto para evitar o colapso da mesma ou a utilização de barreiras com reforço e titânio.
A utilização da barreira física de polipropileno, não reabsorvível, leva em considerações suas qualidades favoráveis para o uso clínico, disponibilidade, características de biocompatibilidade e biofuncionalidade.
Esse material apresenta características que confrontam alguns conceitos rígidos dentro da Implantodontia. Por exemplo, a capacidade desta membrana ser removida em menor tempo, ser deixada intencionalmente exposta ao meio bucal e de não ser necessário nenhum tipo de biomaterial no preenchimento desses defeitos. E sobretudo, o maior beneficiado seria o paciente, tornando válida essa discussão.
