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Resumo
A perda eminente de um dente unitário em uma região estética de um paciente com periodonto saudável pode ser angustiante (KAN et al., 2011). Dentre os vários tratamentos, pode-se optar pela instalação imediata do implante dentário pós-exodontia, precoce ou tardia, seguida ou não de temporização da prótese provisória. O objetivo principal da terapia é restabelecer a função e a estética com o menor risco de complicações. Os objetivos secundários são oferecer menor morbidade ao paciente, com menor número de procedimentos em um período curto de tratamento (BUSER et al., 2011).
Na última década, a estética têm ditado o direcionamento do desenvolvimento dos tratamentos, englobando não só o aspecto natural das reabilitações, mas também o estado natural dos tecidos e arquitetura periodontal circunvizinha à prótese sobre implante. Recessões gengivais, perda de papila e espaços negros associados à expectativa do paciente, particularmente apresentando linha do sorriso alta, são alguns dos desafios enfrentados (KAN; RUNGCHARASSAENG; MORIMOTO, 2009; GRANDI et al., 2013).
A aparência natural e a estabilidade da arquitetura dos tecidos moles circunvizinhos são a base para o sucesso das reabilitações com implantes dentários (KAN et al., 2011). Isso começa com o estratégico e ideal posicionamento tridimensional do implante dentário, uma correta manipulação tecidual e uma adequada reabilitação protética provisória. A reabilitação protética sobre implante imediato pós- extração dentária em região de maxila anterior é um conceito amplamente aceito (DE ROUCK; COLLYS; COSYN, 2008). Um dos objetivos buscados no tratamento com implante imediato, seguido de provisionalização de dentes unitários anteriores em maxila é sua eficácia em otimizar a estética, preservando a arquitetura gengival e óssea da região (KAN et al., 2011).
O sucesso estético para o procedimento de implante imediato seguido de provisionalização depende de fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrínsecos incluem correto posicionamento tridimensional do implante e correto contorno protético de provisório. Quanto aos fatores intrínsecos, estão biótipo gengival, condições de tecido duro e tecido mole. A conversão de condições menos favoráveis para mais favoráveis, utilizando-se tratamentos ortodônticos, periodontais e técnicas de reconstruções com enxertias são fundamentais para previsibilidade do resultado do tratamento (KAN; RUNGCHARASSAENG; MORIMOTO, 2009).
A remoção do dente inicia uma sequência de eventos, incluindo inflamação, epitelização e remodelação. A decisão de instalação de implante imediato ou não, pós-extração dentária seguida ou não de temporização, deve ser tomada a partir das respostas teciduais a curto e longo prazo. Também deve ser levado em consideração o posicionamento marginal da gengival vestibular, uma vez que pacientes com estética a nível crítico podem requerer suporte de tecido mole feitos ou por provisionalização, ou por pilar de cicatrização individualizado. A crista óssea responde de maneira similar à instalação imediata ou não do implante no alvéolo pós-extração dentária em região de maxila anterior seguido de provisionalização. O suporte de margem gengival com provisionalização no momento da extração e instalação de implante, resulta em menor recessão gengival vestibular de aproximadamente 1 mm (BLOCK; LIRETTE; RYSER, 2009).
Para minimizar a recessão gengival do dente perdido a ser substituído, uma relação de espessura de 3 mm entre tábua vestibular e gengiva foi sugerida. É importante diagnosticar o tipo do defeito ósseo da tábua vestibular dentro do planejamento reverso. A combinação de reconstrução estagiada e implantes tardios para defeitos desfavoráveis (U- e UU) da tábua vestibular, em alvéolos pós-extração, deve ser considerada para áreas de nível estético elevado (KAN et al., 2007).
Dois aspectos são fortemente associados à recessão da mucosa peri-implantar: biótipo tecidual e posicionamento tridimensional do implante dentário. Têm sido sistematicamente reconhecido que implantes associados a biótipos finos apresentam maior frequência e magnitude de recessão da mucosa peri- implantar. O emprego do tecido conjuntivo associado ao implante imediato em áreas de biótipo tecidual fino foi sugerido para aumentar as dimensões gengivais e diminuir a chance de recessão. Outro aspecto a se considerar é quanto a elevação de retalho, uma vez que esta manobra cirúrgica pode estar relacionada à reabsorção óssea pela ruptura dos vasos supraperiosteais, diminuindo a vascularização do osso cervical, que geralmente é delgada na região da maxila anterior. Desta maneira, a não realização do retalho estaria associada a menores perdas ósseas quando associadas à implantes imediatos. Por outro lado, os procedimentos sem retalho, muitas vezes, podem, dificultar a visualização de pontos de referências anatômicas, aumentar a chance de aquecimento ósseo durante preparo do alvéolo, além de limitar as alternativas de manipulação tecidual (JOLY et al., 2011).
Implantes instalados imediatamente pós extração dentária, são capazes de manter tecido interproximal, mas não sustentam tecido vestibular, onde, frequentemente, observam-se recessões gengivais, especialmente mais susceptíveis em bótipos finos, uma vez que a perda de osso vertical e horizontal é maior na face vestibular (KAN; RUNGCHARASSAENG; MORIMOTO, 2009; JOLY et al., 2011). Benefícios como a redução do tempo de tratamento e supressão de um procedimento cirúrgico não devem suplantar os possíveis riscos de complicações de situações limítrofes, associadas à presença de defeitos ósseos extensos, recessões gengivais profundas, infecções ativas e falta de estabilidade primária (JOLY et al., 2011). Sobretudo, há uma maior necessidade de evidência científica no que tange à estabilidade a longo prazo do tecido mole vestibular e à eficácia dos enxertos conjuntivos associados aos implantes imediatos unitários em regiões estéticas anterior de maxila (KAN et al., 2007, 2011; KAN; RUNGCHARASSAENG; MORIMOTO, 2009; TSUDA et al., 2011). O caso clínico a ser descrito apresenta a resposta a curto prazo dos tecidos peri-implantares ao tratamento de implante imediato, seguido de provisionalização, associado a enxerto de tecido conjuntivo e substituto ósseo em região anterior de maxila.
