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Resumo
A reabsorção do osso alveolar, resultante da perda dentária, torna-se muitas vezes um fator limitante para o tratamento reabilitador com implantes dentários. Nesses casos torna-se necessário o uso de enxerto ósseo para permitir a instalação de implantes dentários na posição ideal.
Os enxertos ósseos podem ser classificados em autógeno, obtido e transplantado no mesmo indivíduo, o enxerto alógeno, obtido de um indivíduo e enxertado em outro indivíduo da mesma espécie e o enxerto heterógeno, caracterizado pelo transplante ósseo entre indivíduos de diferentes espécies. Dentre os diferentes tipos de enxertos, o autógeno é considerado o melhor tipo, pois possui vantagens no que diz respeito às propriedades antigênicas, angiogênicas e é o único que mantém propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras. A técnica de enxerto em bloco é muito utilizada para o aumento da espessura do rebordo alveolar na região posterior da maxila e mandíbula. A elevação do seio maxilar, utilizando a técnica da janela lateral, é um método muito comum para o aumento da altura do rebordo alveolar na região posterior da maxila.
Alternativas intrabucais, como o corpo e ramo ascendente da mandíbula, mento, além de túber da maxila, processo coronoide, pilar canino, parede anterior do seio maxilar, espinha nasal e tórus mandibular e palatino que também são citados na literatura como possíveis áreas doadoras. Facilitando deste modo, a aquisição do material de uma maneira mais simples, em ambiente clínico odontológico. O objetivo deste capítulo é apresentar um caso clínico no qual foi utilizado enxerto ósseo autógeno intrabucal, derivado do ramo mandibular para futura instalação de implantes dentários.
Aspectos topográficos
A mandíbula apresenta lâminas ósseas muito mais resistentes que a maxila. Na área dos molares, graças à inclinação lingualizada dos alvéolos desses dentes e à presença da linha oblíqua, a cortical óssea externa vai, progressivamente, tornando-se mais espessa, até encontrar o ramo mandibular (PICOSSE, 1998). Estas angulações estabelecidas entre os alvéolos dos dentes molares inferiores e a cortical externa mandibular possibilitam a existência de boa quantidade de tecido ósseo esponjoso e de morfologia adequada para obtenção de blocos ósseos facetados (MISCH et al., 1992; POLIDO; MARINI, 2011). Nesta região, a passagem do canal mandibular assume particular interesse clínico no tocante a seu trajeto e localização. O canal mandibular contém, no seu interior, o nervo mandibular, artérias e veias associadas, e possui um caminho curvo que vai do forame mandibular até o forame mentoniano (RAJCHEL; ELLIS; FONSECA, 1986; HOBKIRK, WATSON, 1996). Inicialmente, ele se dispõe próximo à cortical alveolar interna, até atingir a face mesial do primeiro molar, para então se aproximar da cortical alveolar externo, até atingir o forame mentoniano (JACOB, 1979). A sua localização está diretamente relacionada com a altura do corpo mandibular, pois quanto maior a altura do corpo mandibular, maior a distância entre o canal e os ápices dos dentes molares inferiores e vice-versa (GARDNER et al., 1988; HOBKIRK; WATSON, 1996). Nas situações em que o corpo da mandíbula possui pouca altura, as raízes dos molares podem tocar a parede medial do canal, reafirmando sua trajetória curva e paralela ao sulco milohioídeo, e não à borda inferior da mandíbula. O ramo mandibular representa um esteio ósseo importante, por onde escoam diversas forças musculares.
Características transcirúrgicas
A região é revestida por uma camada espessa de tecido ósseo cortical homogêneo, denso e de estrutura trabecular organizada (D1 ou D2). Esta característica se reflete, no ato cirúrgico, em maior dureza tecidual e alta resistência à osteotomia. Histologicamente, isso pode ser explicado por se tratar de tecido altamente mineralizado, de estrutura lamelar densa, com sistemas haversianos completos (BHASKAR, 1978; FROST, 1989; MJOR; FEGERSKOV, 1990; ENLOW; HANS, 1996). Do ponto de vista clínico, essa dureza maior pode parecer um transtorno transcirúrgico, no entanto, deve ser entendida como uma das vantagens desse tipo de osso, pois o tecido mais denso propicia maior contato da interface osseointegrada e maior estabilidade primária do implante (MISCH, 2000). A topografia dentoalveolar da região limita a ação de corte das brocas no sentido vestíbulo-lingual, pela presença dos dentes molares (DENISSEM et al., 1993; SICHER; DUBRUL, 1991; WOELFER; SCHEID, 1997). Devido a isso, obtém-se blocos ósseos com espessuras médias de 3 a 4 mm, enquanto no sentido cérvico-apical a passagem do canal mandibular permite alturas em torno de 10 a 11 mm (RAJCHEL; ELLIS; FONSECA, 1986; MISCH, 1996). A localização anatômica mais posterior cria dificuldades de iluminação e acesso visual que podem ser contornadas com boa promoção de campo, fonte de luz adequada e vivência clínica (BEZERRA; LENHARO, 2002).
